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Firme :
Adresse :
N° ONSS : 094/
Tél.:
Compte financier :
Nom & prénom :
N° rég. nat. :
Date d’entrée en service :
Prépensionné depuis :
DECOMPTE TRIMESTRIEL :
TRIMESTRE 20
Le soussigné, employeur, déclare sur l’honneur avoir payé dans le cadre de la prépension de l’ouvrier ci-dessus les montants ci-dessous dans le courant du
trimestre 20
payé le :
par
Date:
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